[Vor- und Nachname / Firma]
[ggf. Rechtsform, z.B. Einzelunternehmen / GmbH]
[Straße und Hausnummer]
[PLZ Ort]
[Land]
E-Mail: alex@hass-solutions.de
Telefon: [Telefonnummer]
[Name des/der Vertretungsberechtigten — nur bei juristischen Personen]
Umsatzsteuer-Identifikationsnummer gemäß § 27 a Umsatzsteuergesetz:
[USt-IdNr. — falls vorhanden, sonst diesen Abschnitt entfernen]
[Name und Anschrift der verantwortlichen Person]
Wir sind [nicht bereit / verpflichtet], an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle teilzunehmen.